Teknik Teras Laparoskopik: Tiga Pendekatan Standard Untuk Penciptaan Pneumoperitoneum Dan Strategi Pemilihan Klinikal

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Dengan perkembangan pesat teknik pembedahan invasif minimum, pembedahan laparoskopi telah menjadi modaliti operasi arus perdana dalam pembedahan klinikal moden. Sistem laparoskopi telah dipopularkan secara meluas di hospital tertiari, menengah dan primer, meliputi kebanyakan prosedur pembedahan dalam pembedahan am, obstetrik dan ginekologi, pembedahan toraks dan disiplin lain. Memandangkan ramai sarjana senior telah menghuraikan tentang-teknik laparoskopi khusus penyakit dan butiran pembedahan, artikel ini mengelakkan perbincangan berulang tentang prosedur pembedahan khusus. Sebaliknya, ia memberi tumpuan kepadapenubuhan pneumoperitoneum, langkah teras yang penting dan prasyarat untuk semua operasi laparoskopi. Berdasarkan pemerhatian klinikal bertahun-tahun,-pengalaman tangan dan garis panduan industri yang dikemas kini, kertas kerja ini menganalisis secara sistematik tiga teknik penubuhan pneumoperitoneum standard, termasuk prosedur operasi, petunjuk, kawalan risiko dan strategi pemilihan klinikal mereka.

Sebagai prasyarat asas untuk pembedahan laparoskopi yang berjaya, pneumoperitoneum yang stabil dan piawai mewujudkan ruang pembedahan intra-perut yang mencukupi dan jelas, mengasingkan dinding perut daripada organ viseral dan mengurangkan kecederaan cengkaman intraoperatif dengan berkesan. Pada masa ini, tiga teknik arus perdana diterima pakai secara universal untuk penubuhan pneumoperitoneum klinikal: kaedah kemasukan tertutup-jarum Veress, kaedah kemasukan-terbuka Hasson dan kaedah tusukan trocar langsung. Setiap teknik mempunyai kelebihan unik, had, dan senario yang boleh digunakan, tanpa penyelesaian unggul mutlak untuk semua kes klinikal.

1. Veress Needle Closed-Teknik Kemasukan

Juga dikenali sebagai teknik akses trocar-pneumoperitoneum-jarum Veress, ini ialah kaedah kemasukan laparoskopi yang paling klasik dan diseragamkan secara meluas. Ia adalahterutamanya ditunjukkan untuk pesakit tanpa sejarah pembedahan abdomen dan tanpa risiko lekatan abdomen pra operasi, berfungsi sebagai-pendekatan pilihan pertama untuk prosedur laparoskopi invasif minima rutin kerana trauma yang minimum, operasi mudah dan kecekapan tinggi.

Prosedur Operasi Standard

1. Penyediaan hirisan: Pakar bedah dan pembantu bekerjasama membetulkan dinding perut umbilik. Potongan kulit elips melengkung 2–3 cm dibuat pada margin supraumbilical atau infraumbilical, terhad kepada kulit dan tisu subkutan. Fascia dan peritoneum disimpan utuh untuk mengelakkan penembusan intraperitoneal pramatang dan kecederaan viseral. Umbilicus adalah tapak pelabuhan utama yang optimum kerana pengedaran vaskularnya yang jarang, dinding perut yang nipis, dan parut selepas pembedahan yang tersembunyi.

2. Ketinggian dinding perut dan kedudukan tusukan: Dua pengapit tuala digunakan secara simetri pada kedua-dua belah hirisan pada satah mendatar yang sama, mengangkat dinding perut ke ketinggian 5-7 cm untuk mengembangkan sepenuhnya ruang peritoneal yang berpotensi. Pakar bedah memasukkan jarum Veress secara menegak atau pada kecondongan pelvis 45 darjah –60 darjah dengan daya perlahan dan seragam. Dua sensasi terobosan yang berbeza boleh dikesan semasa tusukan standard: yang pertama apabila menembusi fascia rektus, dan yang kedua apabila melintasi peritoneum dan memasuki rongga perut, yang berfungsi sebagai penunjuk sentuhan utama penempatan jarum yang berjaya.

3. Pengesahan tusukan (standard garis panduan yang dikemas kini): Kaedah pengesahan tradisional termasuk aspirasi cecair dan ujian titisan garam adalahtidak disyorkan lagimengikut garis panduan kemasukan perut laparoskopi 2021. Bukti klinikal mengesahkan bahawa ujian tambahan ini tidak dapat mengesahkan kedudukan jarum intraperitoneal dengan tepat dan membawa kadar-negatif palsu yang tinggi. Pada masa ini, pengesahan klinikal terpiawai bergantung pada parameter insuflasi CO₂ masa-sebenar, perubahan tekanan intra-perut yang stabil dan distensi abdomen simetri untuk mengesahkan peletakan jarum yang sah, memastikan ketepatan dan keselamatan yang lebih tinggi.

4. Pembentukan pneumoperitoneum dan sisipan trocar utama: Selepas mengesahkan kedudukan jarum yang betul, CO₂ disedut secara berterusan untuk mengekalkan tekanan intra-perut standard 12–15 mmHg. Setelah pneumoperitoneum stabil ditubuhkan, jarum Veress ditarik perlahan-lahan. Trocar utama dimasukkan di sepanjang hirisan asal dengan daya mantap yang sederhana sehingga sensasi terobosan peritoneal dirasai. Trocar dibetulkan selepas penempatan intraperitoneal yang disahkan untuk melengkapkan penubuhan akses utama.

2. Hasson Open-Teknik Kemasukan

Teknik kemasukan-terbuka Hasson ialah pendekatan visualisasi langsung untuk pembentukan pneumoperitoneum, yang direka khusus untuk-pesakit berisiko tinggi dengan pembedahan abdomen sebelumnya dan risiko lekatan intra-perut yang tinggi. Visualisasi langsung menghapuskan kecederaan tusukan buta pada viscera, saluran darah, dan saluran usus yang terlekat, memberikan keselamatan yang lebih baik untuk kes yang kompleks. Kelemahan utamanya termasuk hirisan yang lebih besar sedikit, kemungkinan kebocoran udara intraoperatif minimum yang memerlukan pengetatan jahitan, dan masa operasi yang sedikit berpanjangan.

Prosedur Operasi Standard

1. Senggatan utama: Senggatan kulit melengkung 2–3 cm dibuat pada margin supraumbilical atau infraumbilical, dengan tisu subkutaneus dibedah lapisan demi lapisan untuk mendedahkan linea alba dan fascia sambil mengekalkan integriti peritoneal.

2. Kemasukan perut terbuka di bawah penglihatan langsung: Linea alba dihiris membujur dengan pisau bedah yang tajam. Forsep hemostatik melengkung digunakan untuk membedah dan mengembangkan pembukaan peritoneal secara terang-terangan. Medan operasi divisualisasikan secara menyeluruh untuk mengecualikan lekatan dan kecederaan visceral.

3. Peletakan trocar dan penetapan pengedap: Trocar utama-tumpul dimasukkan ke dalam rongga perut di bawah penglihatan langsung. Teknik pengoptimuman klinikal yang diterima pakai secara meluas ialah pra-meletakkan dua jahitan sutera jenis simetri【 】 pada kedua-dua belah hirisan peritoneal tanpa simpulan serta-merta. Reka bentuk ini menstabilkan trocar utama secara intraoperatif untuk mengelakkan anjakan dan memudahkan penutupan hirisan pantas selepas pembedahan, dengan berkesan mengurangkan kebocoran udara dan memendekkan masa penutupan luka.

3. Teknik Tusukan Trocar Terus

Teknik ini mencapai akses perut dan pembentukan pneumoperitoneum melalui satu-tusukan trocar terus tanpa insuflasi jarum Veress sebelum operasi. Ia membawa risiko intraoperatif tertinggi dan mempunyai ambang operasi yang ketat.Ia dilarang sama sekali untuk pakar bedah junior dan pertengahan, dan hanya dibenarkan untuk pakar bedah kanan dengan pengalaman laparoskopi yang luas (lebih 1,000 kes). Petunjuk terhad kepada-pesakit berisiko rendah dengan jenis badan standard, BMI rendah, dinding perut nipis dan tiada sejarah pembedahan perut atau lekatan.

Badan-Indeks-Jisim-Pelarasan Sudut Tusukan Berdasarkan

Sudut tusukan memerlukan pelarasan individu mengikut fizikal pesakit: sudut serong 45 darjah digunakan untuk-berat pesakit standard, manakala sudut menegak hampir 90 darjah diperlukan untuk pesakit obes untuk menembusi dinding perut yang menebal sepenuhnya dan mengelakkan pengekalan trocar subkutan.

Prosedur Operasi Standard

1. Ketinggian dan pemotongan dinding perut: Dinding perut diangkat secara simetri dengan pengapit tuala berganda untuk mengekalkan ketegangan yang stabil. Senggatan 2–3 cm standard umbilical dibuat untuk mendedahkan tapak tusukan.

2. Kedalaman-tusukan terkawal: Trocar dipegang di tapak tangan dengan jari telunjuk mengehadkan kedalaman tusukan. Mampatan putaran perlahan digunakan untuk penembusan seragam. Tusukan ditamatkan serta-merta apabila merasakan sensasi terobosan peritoneal untuk mengelakkan kedalaman yang berlebihan dan kecederaan visceral atau vaskular yang mendalam.

3. Pengesahan laparoskopi: Pembantu perlahan-lahan memasukkan laparoskop untuk visualisasi intraperitoneal segera untuk mengesahkan penempatan trocar lengkap dan mengecualikan kecederaan viser atau vaskular sebelum memulakan insuflasi CO₂.

4. Standardisasi Penempatan Pelabuhan dan Prinsip Perlindungan Neurovaskular

Peletakan port yang tepat adalah penting untuk meminimumkan komplikasi laparoskopi. Umbilicus dipilih secara rutin sebagai pelabuhan utama untuk vaskularitinya yang jarang, lokasi yang tersembunyi dan hasil kosmetik yang unggul. Port auxiliary secara konvensional diletakkan dua keluasan jari di atas tulang belakang iliac anterior superior pada kedua-dua belah dan medial ke dinding perut. Pemilihan anatomi ini berkesan mengelakkan perjalanan utama saraf ilioinguinal, saraf iliohypogastric, dan saluran epigastrik inferior, dengan ketara mengurangkan risiko kecederaan tarikan saraf, laserasi vaskular, pendarahan intraoperatif, dan kebas dan sakit perut selepas pembedahan.

Dua prinsip perlindungan teras dikuatkuasakan untuk -tusukan perut bawah berisiko tinggi: mengelakkan laluan saraf anatomi dan menggunakan transiluminasi cahaya sejuk laparoskopi untuk memvisualisasikan pengedaran vaskular subkutaneus dan perut, supaya dapat mengelakkan kecederaan vaskular di bawah visualisasi langsung.

5. Logik Pemilihan Klinikal dan Ringkasan Keselamatan

Tiada teknik penubuhan pneumoperitoneum tunggal yang unggul secara universal. Pemilihan klinikal mengikut prinsip individu, secara menyeluruh mempertimbangkan sejarah pembedahan pesakit, BMI, risiko lekatan, anatomi dinding perut, serta pengalaman pembedahan dan tabiat peribadi pakar bedah. Penguasaan yang cekap bagi ketiga-tiga teknik membolehkan pakar bedah mengendalikan senario laparoskopi yang pelbagai dan kompleks dengan selamat dan cekap.

Walaupun penubuhan pneumoperitoneum dan tusukan trocar adalah operasi awal asas, ia adalah-pautan berisiko tinggi yang terdedah kepada komplikasi laparoskopi yang teruk. Tusukan buta, daya yang berlebihan, sudut yang tidak sesuai, dan kedalaman akses yang salah dinilai boleh menyebabkan kecederaan vaskular dinding perut, lebam viseral, penembusan usus, dan juga penukaran terbuka kecemasan, yang membahayakan keselamatan pesakit secara serius.

Peringatan keselamatan: Bagi pakar bedah junior dan pertengahan dengan kurang daripada 1,000 kes laparoskopi, keselamatan pesakit adalah keutamaan mutlak. Tusukan langsung buta harus dielakkan dengan ketat. Teknik kemasukan jarum Veress yang lebih selamat-atau visual terbuka Hasson-dicadangkan untuk meminimumkan risiko pembedahan dan menyatukan kecekapan operasi laparoskopi asas.